PIA تجزيه و تحليل حوادث

خدمه بد بخت پرواز PK8303 که سقوط کرد در حومه شهر کراچی فکر می کردم که آنها تا به حال فرود با خیال راحت ، اقدامات نشان می دهد که خدمه فکر می کردم که آنها تا به حال انتخاب دنده فرود و فرود Flap3. متاسفانه اقدامات به تنهایی نمی تواند اطمینان از ایمنی. اقدام تکانه خدمه انتخاب سوئیچ ها و اهرم در جهت مخالف احتمالا با توجه به شناختی بیش از حد. این CVR را نشان دهد هرج و مرج در داخل کابین خلبان.

معکوس حلقه

گزارش مقدماتی منتشر شده توسط AAIB نشان می دهد کمتر از آنچه می توانست و یا می دانند.

فرود دنده انتخاب شد و با سرعت ترمز پایین (خلع سلاح) در ~1700′.
پس از زمین نشستن کامل هواپیما رانش معکوس انتخاب شد در هر دو موتور.
رفتن در اطراف انجام شد.
فرود دنده به طور خلاصه انتخاب کردن.
این امکان پذیر است اگر خلبان که احتمالا با انتخاب دنده و سرعت ترمز تحت تنش های فوق العاده ای و بدون فکر یا تکانه انتخاب دنده فرود و سرعت ترمز.

جریان

فرود انتخاب دنده و سرعت ترمز اهرم اغلب در عمل دنباله. فرود دنده انتخاب شده است و سرعت ترمز اهرم و بالعکس.

در این مورد قابل توجه و برجسته است که در جهت معکوس.
احتمالا کاپیتان انتخاب دنده فرود در طول تبار.
پس از این هواپیما بسیار بالا بود از مسیر در نظر گرفته شده کاپیتان شده اند که با استفاده از سرعت ترمز و نزدیک شدن به سرش شیب یا ساری با مشخصات کردهاند سرعت ترمز اما آن را نگه داشته تا در موقعیت آماده برای فرود.
در ~1740′ زمانی که فلپ انتخاب شد دنده انتخاب شد و با سرعت ترمز کردهاند.
فلپ 3 انتخاب شد برای فرود.
این هواپیما لمس کردن در میان تعدادی از هشدارهای صدایی.
رانش معکوس انتخاب شد به عنوان اگر خدمه فرود آمده بود به طور معمول.
رفتن در اطراف انجام شد و در هنگام هوابرد فرود دنده انتخاب شد پایین به طور خلاصه.

تکانشگری

با توجه به پاتون و همکاران. وجود عوامل تکانشگری:

اقدام در خار از لحظه ای (موتور فعال سازی),
نه با تمرکز بر روی کاری که در دست (inattentiveness) و
برنامه ریزی و تفکر با دقت (بدون برنامه ریزی)

شناختی بیش از حد

زمانی که انسان مستقیم توجه خود را به سمت یک وظیفه و وظیفه مهم در نظر گرفته شده از مغز آغاز می شود به طور مستقیم خاموش کردن فرآیندهای دیگر به منظور تخصیص منابع اضافی.

در این فرآیند مغز می تواند حتی تعطیل بدن اندام های حسی مانند شنیدن. این است که به نام بار ناشی از ناشنوایی.

بالا ادراکی بار در یک کار شناخته شده است به کاهش ادراک بصری از تنهایی اقلام (به عنوان مثال Lavie, بک, & Konstantinou, 2014 ). اما این سوال همچنان که آیا ادراکی بار در یک روش (به عنوان مثال چشم انداز) می تواند تشخیص محرک در یکی دیگر از روش (به عنوان مثال شنوایی). چهار آزمایش ایجاد شد که بالا بينايی بار منجر به کاهش حساسیت تشخیص در شنوایی. شرکت کنندگان خواسته شد برای شناسایی یک تن که ارائه شد در طول عملکرد جستجو بصری وظیفه یا پایین یا بالا ادراکی بار (متنوع از طریق آیتم شباهت). نتايج نشان داد که شنوایی تشخیص حساسیت شد به طور مداوم کاهش می یابد با افزایش بار است که این اثر همچنان ادامه داشت و حتی زمانی که شنوایی تشخیص پاسخ ساخته شده بود برای اولین بار (قبل از پاسخ جستجو) و هنگامی که محرک شنوایی بسیار بود رود (50 درصد در حال حاضر). این یافته ها نشان می دهد یک پدیده از بار ناشی از ناشنوایی و ارائه مدارک به صورت مشترک توجه ظرفیت سراسر بینایی و شنوایی.

mindFly تجزیه و تحلیل

شتابزدگي است “صفت اقدام به طور ناگهانی در ضربه و بدون انعکاس.” انگیزه اغلب به عنوان “هوی و هوس ناگهانی و غیر ارادی تمايلات unpremeditated و غریزی شد.”

خدمه ظاهرا تحت تنش های فوق العاده ای مدیریت پرواز مشخصات آن بسیار بالا بود و سریع. به تمرکز توجه ناشی از ضربه عمل احتمالا توسط co-pilot که تا به حال به انجام و یا دستور داده شد برای انجام یک عمل در فرود اهرم.

فرود اهرم دنده در موقعیت پایین اما از آنجا که خلبان بود به انجام یک عمل و او را از انجام یک عمل اما در جهت مخالف.

این است که با این واقعیت است که پس از رفتن در اطراف این خلبان که به طور معمول انتخاب دنده فرود تا در این مورد انجام یک عمل اما در جهت مخالف با انتخاب فرود دنده پایین.

این copilot بود بنابراین از دست داده آگاهی از تغییر موقعیت و اقدام mindlessly.

خدمه نمی شنوند و هشدار برای تلفن های موبایل و به زمین, نزدیکی, هشدار, هشدار خدمه که ارابه فرود بود و نه به علت کاهش ناشی از بار ناشنوایی.

تمرکز حواس جدا از موقعیت های تنگ و تنفس موثر هستند چند راه است که توسط این حوادث می توان جلوگیری کرد.

فرهنگ سازمان و حرفه ای و فرهنگ ملی نیز نقش مهمی. کاپیتان حال 18000 ساعت از تجربه و PDI می شده اند بسیار بالا است.

سلب مسئولیت : دیدگاه های مطرح شده در بالا هستند خود نویسنده.